实用指南SOGC妊娠期肥

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桂顺平，漆洪波

重庆医院妇产科

重庆市高危妊娠诊治中心

重庆

来源：实用妇产科杂志

年3月第36卷第3期

世界卫生组织(WHO)对于肥胖的定义为体质量指数(BMI)≥30kg/m2。近年来，随着全球范围内肥胖人群比例显著增多，妊娠期肥胖导致母儿相关风险增加(表1，表2)，如流产、妊娠期糖尿病、高血高、子痫前期、血栓栓塞性疾病，以及死产、巨大儿、肩难产、胎粪吸入等。年加拿大妇产科医师协会(TheSocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada，SOGC)发布了《妊娠期肥胖管理指南》[1,2]。该指南涵盖了肥胖女性孕前管理、孕期管理、产时管理、产后管理和团队建设5个方面的内容，本文对其进行解读。

1孕前肥胖管理

指南推荐:孕前的体质量管理措施包括饮食、运动、药物治疗和减重手术。孕前体质量控制对于后续妊娠有益(ⅢB)。

解读:肥胖女性孕前建议通过饮食及运动控制体质量，全面的体质量管理方案还包括有指征的药物治疗和手术治疗。对BMI≥30kg/m2的肥胖人群或BMI≥27kg/m2且至少伴有一种与体质量相关的合并症时，应该考虑药物治疗。在加拿大，药物治疗肥胖可选用奥利司他和利拉鲁肽，但这两种药物均需在孕前停用。奥利司他的半衰期为2小时，该药物通过抑制脂肪酶的活性，减少约30%的饮食脂肪分解为游离脂肪酸并使之排泄到粪便中。而利拉鲁肽的半衰期为13小时，可作为胰高血糖素样肽1(GLP-1)受体激动药，调节食欲并减少胃排空，从而延缓消化、降低餐后血糖。

对于BMI≥40kg/m2的肥胖人群和有并发症的BMI≥35kg/m2的女性，若孕前通过其他措施减重失败可选择外科手术治疗。截至年，最常见的减肥手术包括袖状胃切除术(SG，45.9%)、Roux-en-Y胃旁路术(RYGB，39.6%)、可调胃束带术(AGB，7.4%)和胆胰分流术(BD，1.1%)。减肥手术可使孕前肥胖女性罹患妊娠期高血压疾病的风险降低75%，其中子痫前期的风险减少50%(OR0.45，95%CI0.25～0.80)。同时引起吸收障碍的减肥手术可降低大于胎龄儿的风险(OR0.46，95%CI0.34～0.62)，增加小于胎龄儿的风险(OR1.93，95%CI1.52～2.44)[3]。这可能与手术后吸收不良和(或)孕妇营养不良有关，因此孕期保健人员应注意筛查营养不良和微量营养素缺乏症，监测妊娠晚期胎儿生长。

此外，减肥手术后受孕间隔时间一直存在争议，通常建议在进行减肥手术后至少避孕24个月。

1.1孕前咨询与检查

指南推荐:由于肥胖可带来多种风险，因此在孕前应当评估心、肺、肾、内分泌、皮肤以及阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)等情况(Ⅱ－3B)。

解读:由于减重可以改善许多肥胖相关的并发症，因此孕前是对肥胖妇女进行咨询和筛查的最佳时间。常见的并发症包括慢性高血压、2型糖尿病、血脂异常、心血管疾病、心律不齐、卒中、骨关节炎、非酒精性脂肪肝、慢性肾脏疾病、抑郁症、OSA和静脉血栓形成等。其中超重是2型糖尿病的主要病因，其中腹型肥胖(女性孕前腰围≥88cm)的胰岛素抵抗明显增加。同时约有40%的肥胖症患者会发生高血压[4]。

孕前的基本筛查应包括肾功能(蛋白尿和血清肌酐水平)、肝功能、胆固醇、血脂、甲状腺激素、血糖、心电图、肺功能、OSA检查(柏林问卷)以及超声心动图(5年及以上慢性高血压)。同时还可以咨询专科医师、鼓励戒烟，体格检查时要